ショート･スタディー申し込み～ SRINT 篠原リハビリテーション国家試験対策校（株）

　ショート･スタディーの視聴申し込みは、下の申込フォームの入力欄にあなたの情報、視聴希望講座等をご入力し、送信ボタンをクリックしてください。
　注意事項は最下欄に記載があります。 * は入力必須の項目です。
　ショート･スタディーを未視聴でユーザー名･パスワードをまだお持ちでない方は、申込フォームの最初の新規／追加の欄で新規申込をお選び下さい。なお、すでにショート･スタディ－を視聴されておりユーザー名･パスワードをお持ちで、視聴希望講座の追加申し込みをされる方は、申込フォームの新規／追加の欄で追加申込をお選び下さい。
　申込フォーム送信後は、数分以内に返信メールが送られます。申し込み内容、視聴料金のお支払方法について必ずご確認ください。
　申込フォーム送信後、数分経過しても返信メールが届かない場合は、返信メールが迷惑メールフォルダ等に入っていないかなどもご確認ください。

＜申込フォーム＞

新規／追加 * 新規申込　追加申込
学科 * ＰＴ　ＯＴ　ＳＴ
氏名 *
フリガナ *
生年月日 * 西暦年　（半角）　入力例： 1990
月　（半角）　入力例： 8
日　（半角）　入力例： 28
性別 * 男　女
郵便番号（半角）　入力例： 100-0001
住所 *
フリガナ *
お電話番号 * （半角）　入力例： 03-0000-0000
ファックス番号（半角）　入力例： 03-0000-0001
携帯電話番号（半角）　入力例： 090-0000-000
Email [PC] * （半角）
Email [PC](再入力) * （半角）
出身校 *
既卒／現役 * 既卒　現役
入学年 * 西暦年　（半角）　入力例： 2017
卒業年西暦年　（半角）　入力例： 2021　（既卒の方は必ずご入力ください）
国家試験受験回数 *

視聴希望講座 * １．基礎医学編：１ヶ月（開始）　 [ 税込視聴料金5,170円 ]
１．基礎医学編：１ヶ月（継続）　 [ 税込視聴料金4,180円 ]
１．基礎医学編：３ヶ月　 [ 税込視聴料金12,853円 ]
１．基礎医学編：６ヶ月　 [ 税込視聴料金23,463円 ]
２．臨床医学編：１ヶ月（開始）　 [ 税込視聴料金4,840円 ]
２．臨床医学編：１ヶ月（継続）　 [ 税込視聴料金3,850円 ]
２．臨床医学編：３ヶ月　 [ 税込視聴料金11,913円 ]
２．臨床医学編：６ヶ月　 [ 税込視聴料金21,681円 ]
１．基礎医学編＋２．臨床医学編：１ヶ月（開始）　 [ 税込視聴料金9,020円 ]
１．基礎医学編＋２．臨床医学編：１ヶ月（継続）　 [ 税込視聴料金8,030円 ]
１．基礎医学編＋２．臨床医学編：３ヶ月　 [ 税込視聴料金23,826円 ]
１．基礎医学編＋２．臨床医学編：６ヶ月　 [ 税込視聴料金44,253円 ]

税込視聴料金合計 *
　　　（確認入力）円　（半角）　入力例： 12,853
入金予定日 * 西暦年
月　（半角）　入力例： 7
日　（半角）　入力例： 28
連絡事項等：

申込フォーム送信に際して：

学科、氏名、フリガナ、生年月日、住所、Email [PC]、Email [PC]（再入力）、視聴希望講座などの入力必須の項目が入力されていないとエラーとなりますので、必ずご入力下さい。